म………………………………..मुलुक र जनताप्रति पूर्ण वफादार रही सत्य निष्ठापूर्वक प्रतिज्ञा गर्छु, ईश्वर / देश र जनताको नाममा शपथ लिन्छु कि नेपालको राजकीय सत्ता र सार्वभौमसत्ता नेपाली जनतामा निहित रहेको नेपालको संविधान प्रति पूर्ण वफादार रहँदै प्रतिनिधि सभा अन्तर्गतको ….. ….. ……. …… ……. …… …… ….. समितिको सभापति पदको कामकाज प्रचलित कानूनको अधीनमा रही, मुलुक र जनताको सोझो चिताई, कसैको डर नमानी, पक्षपात नगरी, पूर्वाग्रह वा खराब भावना नलिई पदीय गोपनीयता कायम राखी इमान्दारीका साथ गर्नेछु ।

दस्तखत :- …………………………
नाम, थर :- ………………………..
मितिः……………..